지역아동센터 학력증진 프로그램 신청서

1. 센터 현황

기관(시설)명
주 소	우) -
연락처	Tel.) Fax)
대표자	Tel.) HP)
담당자	Tel.) HP) e-mail)
신청프로그램 (구체적으로)
프로그램 수강대상	(예: 초등 1, 2학년 00명, 또는 저학년 00명, 중학생 00 명 등)
운영기간 및 시수	(예: 2010년 7월 00일~8월 00일 매주 0요일 00:00~00:00)
기 타 센터현황	센터 설립년
	센터 이용 아동 수	(평일 : ________명, 휴일: _________ 명)
	정부보조금 및 후원금	정보보조금 : 후원금 :
	현재 센터에서 운영하는 프로그램 내용	(예시: 2010년 현재 00개-독서지도, 클레이아트...)

2. 센터 이용 어린이 현황

학령구분	미취학	초등 저학년			초등 고학년		중학생	기타	총 명
가정형태	다문화(일반)		다문화(한부모)			한부모	조손가정	기타	총 명
경제형태	일반(맞벌이)			차상위		기초생활 수급권		기타	총 명

※ 학력증진 프로그램 진행시 수업 1회는 방문수업으로 평생교육원에서 진행될 예정입니다.

(본원 차량 제공)

ㅇ 특이사항 및 기타 요청사항