2015 하반기 「배움나눔」배달강좌 수강 신청서

접수번호			참여경로	□ 홈페이지 □ 게시판 □ 주위권유 □ 기타( )
배달강좌명		□ 프로그램명 : 목록번호( ) ※ 프로그램 목록번호 참조
강의 장소		‣ 동아리대표(기관명) : 전화번호 : ‣ 주소 : ※ 기관의 경우 담당자의 전화번호 기입 요망
참여자 인적 사항
순	대표자	참여자	생년월일		연락처 예)041-123-4567	휴대폰 예)010-123-1234	비고
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10							추가 시 별지사용
기타		□ 바라는 사항(학습자의 특징이나 참고해야 할 사항)
위와 같이 ‘배움나눔’ 배달강좌 프로그램을 신청합니다. 2015년 월 일 신 청 인 성 명 : (인) 충청남도남부평생학습관장 귀하

※ 프로그램 일정 변경 시 혹은 신청 후 취소할 경우 반드시 충청남도남부평생학습관 평생학습부로 연락하여 주시기 바랍니다. (730-7715  평생학습부)