[붙임 2]

강사 등록 신청서

이 름	(한글) (한자)
주민등록번호		연 락 처	Tel: H.P:
주 소
개인정보	□ 공개함 □ 공개하지 않음 ※ 평생교육 관련 기관에 강사 개인정보 공개 여부에 대한 항목입니다. 제공되는 정보의 범위는 이름, 강의분야, 강의경력입니다.
프로그램명
상기 본인은 충청남도남부평생학습관 강사 모집 요강의 제반조건을 숙지하고 붙임 서류를 구비하여 강사 등록을 신청합니다. 첨부서류 1. 이력서 1부 2. 강의계획서 1부 3. 경력 증명서 1부(해당자) 4. 자격증 사본 1부(해당자) 5. 범죄경력 조회 동의서 1부. 2015년 월 일 신청인 이름 서명 충청남도남부평생학습관장 귀하

강의계획서
강좌명

강 사 명

강의대상

강의목표

및  개요

◈

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차    시

강      의     내     용

준비물/재료비

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5

6

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11

12

※교재비/ 재료비

※준비사항

* 재료비 사항은 최대한 상세히.

빔프로젝터 등 강의에 필요한 기자재 상세 기재 요망.

	사 진			이 력 서
				성 명 (한글)		성 명 (한문)				성 명 (영문)
				주민등록번호	-			E-mail
	주 소						연 락 처		휴대전화		- -
									자택전화		- -
	계 좌 번 호			은행
	년 월 일			학 력 사 항							경력확인기관
				관 련 자 격 증
				경 력 사 항
				저 술 및 연 구

■ [서식 2]

[별지 제10호서식] 범죄 경력 조회 동의서 (성범죄 ․ 아동학대범죄)
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 충청남도남부평생학습관에(유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조, 아동복지법 제29조의 3에 따른 성범죄 및 아동학대범죄 관련 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
논산경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]