	사 진			이 력 서
				성 명 (한글)		성 명 (한문)				성 명 (영문)
				생년월일				E-mail
	주 소						연 락 처		휴대전화		- -
	계 좌 번 호			( )은행					자택전화		- -
	년 월 일			학 력 사 항							경력확인기관
				관 련 자 격 증
				경 력 사 항
				수 상 경 력

강의계획서

강 좌 명			강사명
대상			교육기간
강좌소개
교육목표
수강생 준비사항
교 육 내 용
회차	강의 내용				교수방법	수강생 준비물
1					ex) PPT, 강의, 토론 등	ex) 필기도구
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■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 천안성환도서관 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
천안서북 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

개인정보 수집・이용・제공 동의서

충청남도천안교육지원청성환도서관에서 추진하는 독서진흥·평생교육 프로그램 운영을 위하여 개인정보 수집·이용 동의가 필요한 사항입니다.

□ 개인정보 수집·이용 동의

1. 수집·이용목적 : 독서진흥·평생교육 신청자 관리, 연락, 강사비지급 등의 업무처리에 이용되며, 처리 목적 외로 사용하지 아니함.

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개인정보 수집·이용 동의           □ 예           □ 아니오

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2023년     월     일

성  명                    (서명)

충청남도천안교육지원청성환도서관장 귀하